[별지 제1호서식]

지방공무원 명예퇴직수당 지급신청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 "√"표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」제7조ㆍ제8조에 따름

신청인

기재란

① 소속

③ 공무원 구분

[ ] 일반직

[ ] 특정직(          )

④직급ㆍ계급ㆍ직무군

(호봉)

② 전(前) 소속

(특수경력직공무원과 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 임기제공무원으로 신분 단절 없이 임용된 경우만 작성)

⑤ 성명

한글

⑥ 주민등록번호

한자

⑦ 주소

□□□□□

⑧ 전화번호(자택)

⑨ 근속기간

년    월

⑩ 정년일

⑪ 비위ㆍ형벌 사항

[ ] 있음   [ ] 없음

[ ] 비위조사 중 [ ] 수사진행 중  [ ] 형사재판 계류 중

[ ] 「지방공무원법」 제73조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ] 「형법」 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ] 「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ] 「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

소속

기관

기재란

⑫ 정년 구분

[ ]연령정년    [ ]계급정년

⑬ 정년                 세(년)

⑭ 경력직 퇴직 후 특수경력직 퇴직 시 또는 임기제 임용 후 퇴직 시까지의 경과기간

[ ] 임기제

년    월

[ ] 별정직

확인

인사담당관

(인)

⑮ 정년잔여기간

(수당지급대상 기간)

년     개월

(    년  개월)

⑯ 수당청구액 및 산출내용

⑰ 비위ㆍ형벌

사항 확인

[ ] 있음

[ ] 없음

[ ] 비위조사 중  [ ] 수사진행 중 [ ] 형사재판 계류 중

[ ] 「지방공무원법」 제73조제3항에 따라 수사 결과가 통보되어 징계의결 요구 필요

[ ] 징계처분 요구 중 [ ] 징계의결 요구 중 [ ] 징계처분으로 승진임용 제한 기간 중

[ ] 형(刑) 확정(확정일 :     .  .   , 형량 :       )

[ ] 「형법」 제129조부터 제132조까지에 규정된 범죄 관련 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

[ ] 「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형 확정
(확정일:     .  .   , 형량:       )

[ ] 「형법」 제355조 또는 제356조에 규정된 범죄(직무 관련) 형의 선고유예
(선고일:     .  .   , 선고형:       )

확인

인사담당

(인)

연금담당

(인)

감사담당

(인)

「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」 제6조에 따라 명예퇴직수당의 지급을 위와 같이 신청합니다.

년      월      일

신청인                           (서명 또는 인)

첨부서류

1. 인사기록카드 사본 1부. 다만, 인사담당자가 전자적 시스템을 통하여 확인할 수 있는 경우에는 제출하지 않아도 됩니다.

2. 명예퇴직원 1부(「대전광역시 유성구의회 지방공무원 명예퇴직수당 등 지급에 관한 규칙」 별지 제2호서식)

3. 경력증명서 1부(「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」 제7조의2제1항에 따라 신청하는 경우에만 제출합니다)

위의 기재사항이 사실임을 확인하여 이송합니다.

년      월      일

대전광역시 유성구의회 사무국장	직인

대전광역시 유성구의회 의장 귀하

비고: 1. 신청인 기재란은 신청인 본인이 자필로 적고, 소속기관 기재란은 해당 인사ㆍ연금ㆍ감사담당자가 적습니다.

2.「지방공무원법」 제66조의2제3항 각 호의 어느 하나의 사유에 해당하면 법령에서 정한 절차에 따라 받은 명예퇴직수당을 반납하여야 합니다. 다만, 같은 항 제1호의2 및 제1호의3은 2010년 3월 22일 이후 발생한 범죄행위로 인한 경우에만 적용합니다.

처리절차

신청서 작성

□

접 수

□

지급결정 및 통보

□

신청인 통지

□

지 급

신 청 인

사 무 국 장

의   장

사 무 국 장

의   장

(뒤쪽)

작성방법

1. ②란은 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시의 소속기관을, 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 신분의 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 임기제공무원 임용 전의 소속기관을 적습니다.

2. ③란은 해당란([ ])에 "√"표시를 하고, 특정직공무원(소방ㆍ교육 공무원 등)의 경우에는 구체적인 공무원의 종류를 (  )에 적습니다.

＊ 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시의, 임기제공무원이 아닌 경력직공무원이 신분의 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 임기제공무원이 아닌 경력직공무원일 당시의 공무원 종류를 적습니다.

3. ④란을 적을 때에는, 경력직공무원에서 특수경력직공무원이 된 경우 또는 임기제공무원이 아닌 경력직공무원에서 신분 단절 없이 임기제공무원으로 임용된 경우에는 경력직공무원 퇴직 당시 또는 임기제공무원 임용 직전의 직급(계급)ㆍ직무군(전문경력관의 경우)ㆍ호봉을 적습니다.

4. ⑨란은 「공무원연금법」 제23조제1항의 재직기간을 적되, 퇴직 예정일을 기준으로 합니다.

5. ⑪란은 신청인이 해당란에 "√"표시를 하고, 형이 확정된 경우에는 형 확정일과 형량을 적고, 형의 선고유예를 받은 경우에는 선고일과 선고형을 적습니다.

6. ⑫ ~ ⑰란은 해당 기관의 인사담당관ㆍ연금담당관 및 감사담당관이 직접 적습니다(⑭란은 특수경력직 또는 임기제 근무기관의 인사담당관이 적습니다).

7. ⑫란은 해당란에 "√"표시를 합니다.

8. ⑬란은 연령정년 및 계급정년에 따라 해당 정년을 "세" 또는 "년"으로 적습니다.

9. ⑮란은 명예퇴직 예정일의 다음 달 1일부터 정년일까지의 기간을 월 단위로 계산하여 적습니다.

10. ⑰란은 명예퇴직수당 지급신청서의 기재사항을 직접 파악ㆍ확인할 수 있는 소속기관의 해당 공무원이 작성하되("√" 표시), 직급과 성명을 적고 서명하거나 도장을 찍습니다.

[별지 제2호서식]
명 예 퇴 직 원
1. 소 속: 2. 직 위: 3. 직급ㆍ계급: 4. 성 명: ○ 명예퇴직 사유: ※ 명예퇴직 사유를 구체적으로 적고, 재취업의 경우 대상기관, 직위, 시기(기간) 등을 명시합니다. ○ 명예퇴직 신청일: ○ 명예퇴직 희망일: ※ 명예퇴직 희망일은 「지방공무원 명예퇴직수당 등 지급 규정」 제6조제2항에 따른 수시 명예퇴직 신청자만 적습니다.
위 본인은 자유의사에 따라 위와 같이 ([ ]정기ㆍ[ ]수시) 명예퇴직하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
대전광역시 유성구의회 의장	귀하